服務(wù)對象部分
一、基本情況
1.什么是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度？
答：是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
2.哪些人可以申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇？
答：符合以下條件的人員，可以申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：
（1）年滿60周歲及以上；
（2）參加本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保；
（3）參加本市職工醫(yī)保的人員，還需已按照規(guī)定、辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)；
（4）經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估，失能程度達(dá)到評估等級(jí)二至六級(jí)且在評估有效期內(nèi)的參保人員。
3.長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資水平及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)作情況按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定。
長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員分別按照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，暫不實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)。
4.申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇為什么需要經(jīng)過評估？
答：由于長期護(hù)理保險(xiǎn)的對象是長期失能人員，因此需要對其失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況等進(jìn)行評估，才能確定其評估等級(jí)，實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)與老年人照護(hù)需求合理匹配。
5.什么是老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估？
答：老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估是指對具有照護(hù)需求且符合規(guī)定條件的老年人，按照全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，依申請對其失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況等進(jìn)行評估，確定照護(hù)等級(jí)。照護(hù)等級(jí)作為申請人享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等政策的前提和依據(jù)。
6.評估結(jié)果有幾個(gè)等級(jí)？
答：評估等級(jí)分為：照護(hù)1級(jí)、照護(hù)2級(jí)、照護(hù)3級(jí)、照護(hù)4級(jí)、照護(hù)5級(jí)、照護(hù)6級(jí)，以及其他情況（未達(dá)到照護(hù)1級(jí)和建議至二級(jí)以上醫(yī)院就診的）。
其中，照護(hù)1級(jí)以及其他情況（未達(dá)到照護(hù)1級(jí)和建議至二級(jí)以上醫(yī)院就診的），不享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；照護(hù)2至6級(jí)的，可以享受相應(yīng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
7.長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)形式有哪些？
答：長期護(hù)理保險(xiǎn)有三種護(hù)理服務(wù)形式，分別是：
（1）社區(qū)居家照護(hù)，指護(hù)理站、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等為居家的參保人員，提供上門照護(hù)或社區(qū)日間集中照護(hù)及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；
（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為其中住養(yǎng)的參保人員，提供基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；
（3）住院醫(yī)療護(hù)理，指護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住在其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員，提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
8.社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)具體有哪些服務(wù)內(nèi)容？
答：對于社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，本市規(guī)定了42項(xiàng)具體服務(wù)項(xiàng)目，分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類?；旧钫樟现饕ㄅc護(hù)理對象身體護(hù)理密切相關(guān)的項(xiàng)目（如頭面部清潔梳理、協(xié)助進(jìn)食/水等）；常用臨床護(hù)理主要包括根據(jù)醫(yī)囑由執(zhí)業(yè)護(hù)士完成的項(xiàng)目（如鼻飼、藥物喂服等）。
9.社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的待遇是怎樣的？
答：社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇分別為：
（1）社區(qū)居家照護(hù)待遇：評估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護(hù)。試點(diǎn)階段，每周上門服務(wù)的時(shí)間和頻次為：評估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門服務(wù)3次；評估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門服務(wù)5次；評估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。
社區(qū)居家照護(hù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：執(zhí)業(yè)護(hù)士提供照護(hù)服務(wù)的價(jià)格為80元/小時(shí)；醫(yī)療照護(hù)員為65元/小時(shí)；養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員等其他人員為40元/小時(shí)。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為90%。
（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇：評估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)為：評估等級(jí)二或三級(jí)的20元/天；評估等級(jí)四級(jí)的25元/天；評估等級(jí)五或六級(jí)的30元/天。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實(shí)際費(fèi)用為準(zhǔn)。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為85%。
10.住院醫(yī)療護(hù)理的待遇是怎樣的？
答:參保人員在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、申請受理
11.到哪里申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇？需要攜帶哪些材料？
答：長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇申請實(shí)行全市通辦，您可以就近通過街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或分中心辦理申請手續(xù)。申請時(shí)，您需要攜帶并提交以下材料：1、身份證；2、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?；3、其他相關(guān)材料。
12.申請需要哪些手續(xù)？有什么注意事項(xiàng)？
答：辦理申請時(shí)，需要您填寫書面申請書，并特別注意以下事項(xiàng)：
（1）確保您的姓名、身份證號(hào)碼、地址和聯(lián)系方式等填寫無誤；
（2）選擇評估機(jī)構(gòu)上門評估的時(shí)間；
（3）選擇您所需要的照護(hù)類型和相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。
13.受理窗口能否當(dāng)場告知我是否符合申請條件？
答：對符合申請條件的，社區(qū)事務(wù)受理中心將當(dāng)場受理并打印受理確認(rèn)表請您簽字；對不符合申請條件的，社區(qū)事務(wù)受理中心受理窗口也會(huì)將結(jié)果當(dāng)場告知您。
14.可以請人代辦嗎？代辦人需要攜帶哪些材料？
答：您可以請監(jiān)護(hù)人或代理人代為辦理申請手續(xù)，代辦人除了提供您本人的身份證、社?？ǎㄡt(yī)保卡）和其他相關(guān)材料外，還應(yīng)提供代辦人本人的身份證。此外，您也可委托村（居）老齡干部，憑您的身份證復(fù)印件及《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估申請表》代為辦理。
三、需求評估
15.我已辦理申請手續(xù)？何時(shí)為我開展評估？
答：根據(jù)您在申請時(shí)初步選擇的評估時(shí)間，評估機(jī)構(gòu)會(huì)提前與您預(yù)約評估時(shí)間，并為您安排上門評估。
16. 評估具體是如何進(jìn)行的？
答：辦理申請手續(xù)后，評估機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)您預(yù)留的聯(lián)系方式與您聯(lián)系，安排由2名（及以上）評估人員組成的評估小組上門為您進(jìn)行現(xiàn)場評估調(diào)查，并如實(shí)記錄調(diào)查信息。
17.由誰上門評估？我該如何配合評估？
答：上門進(jìn)行現(xiàn)場評估調(diào)查的評估小組均由經(jīng)過培訓(xùn)合格的評估員組成。評估時(shí)，請您如實(shí)回答評估員提出的問題，并配合評估員完成評估。
18.評估時(shí)，家屬需要在場嗎？
答：上門評估時(shí)原則上應(yīng)有評估對象的代理人或監(jiān)護(hù)人在場，并配合評估員順利完成評估。
19.評估過程涉及我的個(gè)人隱私，是保密的嗎？
答：評估過程涉及的信息均為個(gè)人隱私，受法律保護(hù)。評估機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得泄露或者違法查詢、使用您的信息。
20.如何才能知道評估結(jié)果？如沒有收到結(jié)果，該怎么辦？
答：現(xiàn)場評估調(diào)查后，評估機(jī)構(gòu)還需完成錄入評估調(diào)查記錄、集體評審、出具評估報(bào)告等評估工作，并由社區(qū)事務(wù)受理中心告知評估結(jié)果。
如超過規(guī)定時(shí)間仍沒有收到結(jié)果，您可以聯(lián)系評估機(jī)構(gòu)或向原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心查詢。
21.對評估結(jié)果有異議，該怎么辦？
答：如您對評估結(jié)果有異議的，可以至原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心提出復(fù)核評估申請。
22.在接到評估結(jié)果告知書后的多少時(shí)間內(nèi)，可以申請復(fù)核評估？申請復(fù)核評估期間，可以開始服務(wù)嗎？
答：您可以在接到評估結(jié)果告知書的30個(gè)工作日內(nèi)，申請復(fù)核評估。申請復(fù)核評估期間，您暫時(shí)不能享受服務(wù)。
23.復(fù)核評估的流程具體是怎樣的？
答：開展復(fù)核的評估機(jī)構(gòu)將上門開展現(xiàn)場評估調(diào)查，錄入長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)，出具評估報(bào)告和告知書等。并按照初次評估告知的規(guī)定，由社區(qū)事務(wù)受理中心將復(fù)核評估結(jié)果告知您。
24.對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，該怎么辦？
答：如您對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，可通過原受理渠道提出終核申請，由市衛(wèi)計(jì)委、市民政局確定的市級(jí)評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行終核評估。終核結(jié)果為最終結(jié)果。
25.評估結(jié)果是否終身有效？如果不是，為什么要設(shè)有效期？有效期是多久？
答：評估結(jié)果不是終身有效的。由于老年人的失能狀況會(huì)隨著身體、疾病的狀況發(fā)生改變，因此根據(jù)規(guī)定，評估結(jié)論的有效期不超過2年。
26.評估有效期快滿了，該怎么辦？
答：如您的評估有效期將滿，按規(guī)定應(yīng)在期滿前的60日內(nèi)向社區(qū)事務(wù)受理中心提出重新評估的書面申請，具體可參照初次評估申請的方式辦理。
27.如果評估有效期滿未申請重新評估，會(huì)怎么樣？
答：如您在評估有效滿前未申請重新評估，有效期滿后，您的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇將隨即終止。
28.我在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，正在享受的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇會(huì)停止嗎？
答：如您在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，你可以繼續(xù)享受原長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
29.我感覺我的生活自理能力變好（差）了，能要求重新評估嗎？
答：享受長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的服務(wù)對象，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化等，可以申請重新評估。重新評估的流程參照初次評估的流程。
30.評估的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：統(tǒng)一需求評估的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。
31.評估費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)嗎？
答：需要，對申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇所發(fā)生的初次評估和重新評估的評估費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由個(gè)人自負(fù)。
32.非長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員申請?jiān)u估的，評估費(fèi)用由誰承擔(dān)？
答：非參保人員的評估費(fèi)用按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)。
33.我是本市的離休干部，我的評估費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)嗎？
答：本市老紅軍、離休干部、一至六級(jí)革命傷殘軍人，不實(shí)行個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其發(fā)生的符合規(guī)定的初次評估及重新評估的費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金全額支付。
34.評估費(fèi)用怎么支付？
答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的評估費(fèi)用，屬于基金支付范圍的，由評估機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。個(gè)人自負(fù)的評估費(fèi)用，由評估機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。
評估機(jī)構(gòu)對服務(wù)對象完成評估并收取個(gè)人自負(fù)的評估費(fèi)用后，應(yīng)向服務(wù)對象提供發(fā)票，同時(shí)由服務(wù)對象在評估費(fèi)用登記表中簽字確認(rèn)。
35.對評估結(jié)果有異議、申請了復(fù)核（或終核）評估，需要承擔(dān)費(fèi)用嗎？
答：復(fù)核評估或終核評估結(jié)果與原評估結(jié)果一致的，評估費(fèi)用由申請人承擔(dān)；不一致的，復(fù)核評估費(fèi)用由初次評估機(jī)構(gòu)承擔(dān)，終核評估費(fèi)用由復(fù)核評估機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
36.享受住院醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)對象如何申請?jiān)u估？
答：在試點(diǎn)階段，服務(wù)對象如享受住院醫(yī)療護(hù)理的，暫不需要申請?jiān)u估。
四、護(hù)理服務(wù)
37.如何選擇我所需要的服務(wù)并選擇相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)？
答：申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)，您可以在書面申請表上選擇所需要的服務(wù)類型，并填寫您所需要的服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。有關(guān)信息將會(huì)告知您選擇的服務(wù)機(jī)構(gòu)。
38.收到評估結(jié)果后，如何享受服務(wù)？
答：對于申請社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)對象，服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)在確認(rèn)評估報(bào)告有效后與您聯(lián)系，制定服務(wù)計(jì)劃，并安排居家護(hù)理服務(wù)。
對于申請養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)對象。如您已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)在確認(rèn)評估報(bào)告有效后告訴您，并為您制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)；如您尚未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)按規(guī)定的先后順序，安排您入住，并為您制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)。
39.服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)系我，我該怎么辦？
答：您可根據(jù)評估結(jié)果告知書上的溫馨提示（溫馨提示內(nèi)容為您辦理申請時(shí)所選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱和聯(lián)系電話），與服務(wù)機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，或向原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心查詢。
40.服務(wù)機(jī)構(gòu)已聯(lián)系我、要上門為我制定服務(wù)計(jì)劃，這是怎么回事？
答：服務(wù)機(jī)構(gòu)在為您提供社區(qū)居家照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)前，會(huì)根據(jù)您的實(shí)際情況，制定服務(wù)計(jì)劃，再安排護(hù)理服務(wù)人員提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。
41.服務(wù)計(jì)劃具體有哪些內(nèi)容？
答：服務(wù)計(jì)劃具體包含了以下內(nèi)容:
（1）從長期護(hù)理保險(xiǎn)42個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中選擇服務(wù)對象所需要、適合開展的服務(wù)。
（2）根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容并結(jié)合服務(wù)對象意愿，選擇實(shí)施服務(wù)的服務(wù)人員類型，包括：執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員等其他人員。
（3）對于社區(qū)居家服務(wù)，還需按規(guī)定確定每周上門的服務(wù)頻次，預(yù)約具體上門的日期。
42.服務(wù)計(jì)劃是否需要征詢我的意見？
答：是的，制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃需當(dāng)面向服務(wù)對象或家屬征詢意見。
43.服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有制定服務(wù)計(jì)劃就為我提供服務(wù)，可以嗎？
答：根據(jù)規(guī)定，護(hù)理服務(wù)必須按服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行，如未制定服務(wù)計(jì)劃的，您可要求服務(wù)機(jī)構(gòu)為您制定服務(wù)計(jì)劃或向長期護(hù)理保險(xiǎn)管理部門反映。
44.服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有按計(jì)劃提供服務(wù)，我該怎么辦？
答：您可直接向服務(wù)機(jī)構(gòu)提出，要求服務(wù)機(jī)構(gòu)按計(jì)劃提供服務(wù)。如服務(wù)機(jī)構(gòu)仍不按計(jì)劃提供服務(wù)的，您可向長期護(hù)理保險(xiǎn)管理部門反映。
45.我選擇的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)暫時(shí)無法接受我入住，是否能重新選擇？
答：在申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)，您可以選擇所需要的護(hù)理類型（社區(qū)居家照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)），同時(shí)選定相對應(yīng)的一家服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)評估，如您符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定，服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)與您聯(lián)系，開展服務(wù)。
如您選擇的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)暫時(shí)無法入住，有關(guān)部門會(huì)安排輪候，您也可自行聯(lián)系能夠入住的其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，接受服務(wù)。
46.社區(qū)居家服務(wù)的每周上門服務(wù)時(shí)間和頻次是怎樣的？
答：試點(diǎn)階段，社區(qū)居家服務(wù)每周上門服務(wù)的時(shí)間和頻次為：評估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門服務(wù)3次；評估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門服務(wù)5次；評估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。
47.我最近身體狀況變好（差）了、重新評估了等級(jí)，服務(wù)計(jì)劃要調(diào)整嗎？
答：如您的身體狀況發(fā)生變化、并重新評估了等級(jí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)參照相關(guān)流程重新制定新的服務(wù)計(jì)劃，安排相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員提供服務(wù)。
48.我搬家了，原來的社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)需要變更嗎？要辦什么手續(xù)？
答：如您居住地發(fā)生變更，請及時(shí)聯(lián)系為您提供服務(wù)的社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)，并按如下方式辦理:
（1）居住地仍在原社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)覆蓋范圍的，可由原服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)提供服務(wù)。
（2）居住地已超出原社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)覆蓋范圍、需要更換服務(wù)機(jī)構(gòu)的。您可與服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商后，申請變更服務(wù)機(jī)構(gòu)。在您提出變更申請前，應(yīng)與原服務(wù)機(jī)構(gòu)先結(jié)清相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。
49.接受社區(qū)居家服務(wù)的服務(wù)對象想入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（或從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出院回家的服務(wù)對象想接受社區(qū)居家服務(wù)），該如何辦理？
答：您在評估有效期內(nèi)可以根據(jù)實(shí)際情況更換護(hù)理類型和服務(wù)機(jī)構(gòu)。如您需要更換的，應(yīng)與原服務(wù)機(jī)構(gòu)先結(jié)清相關(guān)服務(wù)費(fèi)用；費(fèi)用結(jié)清后，原服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)打印《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》；您可憑《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》至新選定的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)入申請，新的服務(wù)機(jī)構(gòu)接收后，會(huì)打印《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)入確認(rèn)表》交給您。
50.遇到生病住院或暫時(shí)離開本市，接受的服務(wù)該怎么辦？
答：您因患病住院或外出等原因，需暫停護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)及時(shí)告知服務(wù)機(jī)構(gòu)，由服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報(bào)《暫停（或終止）長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的說明》、暫停護(hù)理服務(wù)。
51.我已回家（或已重新入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），如何申請恢復(fù)服務(wù)？
答：評估有效期內(nèi)暫停原因消除的，您可向原服務(wù)機(jī)構(gòu)申請恢復(fù)服務(wù)?；謴?fù)服務(wù)后，服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)繼續(xù)為您提供護(hù)理服務(wù)。
如您申請恢復(fù)服務(wù)時(shí)，原評估有效期已滿的，應(yīng)重新申請?jiān)u估。
52.暫停服務(wù)期間，評估有效期是否順延？
答：暫停護(hù)理服務(wù)期間，評估有效期不予順延。
53.服務(wù)對象到外省市、國外定居或因病去世的，如何終止服務(wù)？
答：服務(wù)對象如到外省市、國外定居或因病去世的，家屬應(yīng)及時(shí)聯(lián)系服務(wù)機(jī)構(gòu)、結(jié)清已發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，終止服務(wù)對象的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
五、服務(wù)費(fèi)用結(jié)算
54.社區(qū)居家服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？
答：社區(qū)居家服務(wù)按照不同的服務(wù)人員類型，分為三種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)業(yè)護(hù)士提供照護(hù)服務(wù)的價(jià)格為80元/小時(shí)；醫(yī)療照護(hù)員為65元/小時(shí)；養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員等其他人員為40元/小時(shí)。
55.社區(qū)居家服務(wù)費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)比例是多少？
答：服務(wù)對象在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。
56.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？
答：長期護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)服務(wù)對象不同的評估等級(jí)，確定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，其中，評估等級(jí)二或三級(jí)的20元/天；評估等級(jí)四級(jí)的25元/天；評估等級(jí)五或六級(jí)的30元/天。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實(shí)際費(fèi)用為準(zhǔn)。
57.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)比例是多少？
答：服務(wù)對象在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，按實(shí)際在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的天數(shù)計(jì)算，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%。
58.住院醫(yī)療護(hù)理的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：服務(wù)對象在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的費(fèi)用，分別參照其職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)享受。
59.我在社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用該如何結(jié)算？
答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的，由服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。個(gè)人自負(fù)的服務(wù)費(fèi)用，由服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，與您結(jié)算發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用。
60.享受社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的服務(wù)對象，沒有與服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，是否可憑發(fā)票進(jìn)行零星報(bào)銷？
答：您應(yīng)當(dāng)按規(guī)定與服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，不能申請零星報(bào)銷。
61.住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用該如何結(jié)算？
答：住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用按照服務(wù)對象所參加的本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
62.長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人自負(fù)部分可以用醫(yī)保賬戶資金支付嗎？
答：對于您在住院時(shí)所發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，可以用于支付其自負(fù)部分費(fèi)用。
對于在社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，暫不能用醫(yī)保賬戶資金支付。
63.我是本市離休干部，我的服務(wù)費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)嗎？
答：本市老紅軍、離休干部、一至六級(jí)革命傷殘軍人，不實(shí)行個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其發(fā)生的符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金全額支付。
64.長期護(hù)理保險(xiǎn)居家服務(wù)現(xiàn)金補(bǔ)貼是怎么回事？
答：為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對于評估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間，或者獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助；連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間，或者獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。
六、其他
65.原享受高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃人員，如何享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇？
答：對長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)前已參加本市高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)的人員，其高齡試點(diǎn)時(shí)的評估有效期自動(dòng)延續(xù)為長護(hù)險(xiǎn)的評估有效期，并可在有效期內(nèi)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
66.已接受過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估、且評估等級(jí)在二至六級(jí)，申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)需要重新評估嗎？
答：長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)后，已接受過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估且在評估有效期內(nèi)（不超過2年）、評估等級(jí)在二至六級(jí)的，可按規(guī)定申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，申請時(shí)無需重新評估。
67.擁有本市戶籍的外省市退休對象能否享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇？
答：按照試點(diǎn)辦法規(guī)定，擁有本市戶籍的外省市退休對象（包括參加本市社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的人員）暫不能享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
68.符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的人員、居住在外省市，可以申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇嗎？
答：試點(diǎn)期間，符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件，但是居住在外省市的人員暫不能申請、享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
69.服務(wù)對象或其他人員在接受評估、護(hù)理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)如何處理？
答：服務(wù)對象或其他人員在接受評估、護(hù)理服務(wù)過程中，存在騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇及其他違法違規(guī)行為，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）將向其追回相關(guān)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
70.長期護(hù)理保險(xiǎn)政策咨詢電話是多少？
答：您可撥打市人社咨詢服務(wù)熱線962222、醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線962218咨詢有關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)政策。
經(jīng)辦管理部分
七、受理審核
71、如何受理長期護(hù)理保險(xiǎn)申請信息？
答:社區(qū)事務(wù)受理中心通過長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)為申請人進(jìn)行申請登記。對于符合享受待遇要求的，由系統(tǒng)出具受理憑證，申請人（或代辦人）進(jìn)行申請信息確認(rèn)。
72、如何對長期護(hù)理保險(xiǎn)申請進(jìn)行審核？
答：社區(qū)事務(wù)受理中心應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)申請人所攜帶的材料，并通過身份證號(hào)對申請人進(jìn)行判定是否符合申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格。
73、對不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)申請條件的人員該如何處理？
答：社區(qū)事務(wù)受理中心對不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)要求的人員，應(yīng)當(dāng)場告知其不符合的原因，并再次詢問是否還進(jìn)行評估登記，如申請人要求繼續(xù)進(jìn)行評估登記的，應(yīng)當(dāng)場進(jìn)行受理，并由申請人（或代辦人）進(jìn)行申請信息的確認(rèn)。
八、評估管理
74.申請長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)需要哪些條件？
答：定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)需具備以下條件：
（1）依法獨(dú)立登記的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)或企事業(yè)單位；
（2）應(yīng)具有穩(wěn)定的評估人員、辦公場所，良好的財(cái)務(wù)資金狀況；
（3）具備完善人事管理、財(cái)務(wù)管理、檔案管理、評估業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制管理等制度；
（4）配備符合本市長護(hù)險(xiǎn)信息聯(lián)網(wǎng)和管理要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員；
75.申請長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)需要哪些材料？
答：申請時(shí)需向所在區(qū)醫(yī)保中心提交的相關(guān)材料包括：
（1）《長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)申請表》（原件）；
（2）《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》副本及正、副本復(fù)印件；
（3）符合行業(yè)主管部門評估要求證明材料；
（4）相關(guān)部門出具的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和評估人員均沒有相關(guān)違法違規(guī)不良記錄的證明（如無，可書面承諾無違法違規(guī)記錄）；
（5）承諾書；
（6）其他需要遞交的材料。
76.什么是評估人員？
答：評估人員是指具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)背景，經(jīng)全市統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，由評估機(jī)構(gòu)聘用，具體實(shí)施統(tǒng)一需求評估的專兼職人員。評估人員按照專業(yè)技術(shù)背景，分為A、B兩類。A類評估員指具有養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理或社會(huì)工作等實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，且具有中專及以上學(xué)歷人員。B類評估員指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員。
77.長期護(hù)理保險(xiǎn)對評估機(jī)構(gòu)的評估人員有哪些要求？
答：評估機(jī)構(gòu)評估人員總數(shù)不少于10人，其中專職評估人數(shù)不少于5人。同時(shí)，評估機(jī)構(gòu)至少應(yīng)有5名取得B類評估員資質(zhì)、具有5年以上醫(yī)療專業(yè)工作背景的評估員。評估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和評估人員無相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄。評估機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人除具有評估員資質(zhì)外，還應(yīng)有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)中級(jí)以上職稱及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。
78.評估人員開展評估需要遵循哪些行為規(guī)范？
答：評估機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范組織實(shí)施評估工作。上門評估人員不得少于2人，其中1人必須為B類評估員。上門評估時(shí)原則上應(yīng)有評估對象的代理人或監(jiān)護(hù)人在場。評估行為應(yīng)客觀公正，獨(dú)立開展，任何組織和個(gè)人不得干預(yù)。評估行為不屬于醫(yī)療行為，不出具診斷治療方案。評估機(jī)構(gòu)對評估結(jié)論負(fù)責(zé)。
79.老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估的評估工具和評估標(biāo)準(zhǔn)是？
答：評估人員使用《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》進(jìn)行現(xiàn)場評估，經(jīng)過相關(guān)程序后得出評估結(jié)論。
80.本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估工作的主管部門是哪個(gè)部門？
答：市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）是統(tǒng)一需求評估工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定完善評估辦理流程，對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理，參與統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范的制定完善。
81.哪些部門負(fù)責(zé)對評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理？
答：市衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同市民政局對評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，制定完善統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，對評估質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。
九、服務(wù)管理
82.申請成為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)需具備哪些條件？
答：具有獨(dú)立法人資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可申請成為長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。申請時(shí)需向所在區(qū)醫(yī)保中心提交的相關(guān)材料，按照機(jī)構(gòu)類型不同具體為：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件；②《長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表》原件；③非營利性機(jī)構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本及正、副本復(fù)印件,營利性機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及正、副本復(fù)印件；④承諾書；⑤其他需要遞交的材料。
（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)：《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》副本及正、副本復(fù)印件；其余材料參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)②---⑤。
（3）長者照護(hù)之家：《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》副本及正、副本復(fù)印件；其余材料參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)②---⑤。
（4）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu):材料參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)②---⑤。但證照上的業(yè)務(wù)范圍必須包括養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容。
83.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式有哪些？
答：有三種服務(wù)形式，分別是：
（1）社區(qū)居家照護(hù)，指護(hù)理站、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等為居家的參保人員，提供上門照護(hù)或社區(qū)日間集中照護(hù)及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；
（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為其中住養(yǎng)的參保人員，提供基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；
（3）住院醫(yī)療護(hù)理，指護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住在其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員，提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
84.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循哪些服務(wù)管理要求？
答：定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求。在向服務(wù)對象提供社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)前，應(yīng)根據(jù)評估報(bào)告，按照規(guī)定的支付時(shí)間，結(jié)合護(hù)理服務(wù)對象的實(shí)際，制定服務(wù)計(jì)劃，再安排護(hù)理服務(wù)人員按照服務(wù)計(jì)劃提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。
85.長期護(hù)理保險(xiǎn)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員有哪些要求？
答：提供長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法與護(hù)理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議。
86.護(hù)理人員按什么標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理服務(wù)？
答：定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》開展護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行與自己資質(zhì)相符的服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目一般須在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由具備相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員執(zhí)行。
87.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)暫時(shí)無法接收選擇本服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象，應(yīng)如何處理？
答：定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在接收到服務(wù)對象選擇本護(hù)理機(jī)構(gòu)的信息后，應(yīng)在３個(gè)工作日內(nèi)主動(dòng)與服務(wù)對象聯(lián)系，并告知是否可進(jìn)行服務(wù)的接收確認(rèn)。如暫時(shí)無法接收服務(wù)對象開展護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)告知服務(wù)對象在本區(qū)內(nèi)重新選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的渠道，并告知服務(wù)對象可以在全市范圍內(nèi)重新選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
88.社區(qū)居家護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的居住地址不在本轄區(qū)內(nèi)，如何處理？
答：社區(qū)居家護(hù)理機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)查詢出服務(wù)對象的居住地址不在本轄區(qū)內(nèi)的，應(yīng)及時(shí)通知服務(wù)對象到就近的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理中心進(jìn)行居住地址的變更
89.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)如何辦理服務(wù)對象的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出？
答：根據(jù)服務(wù)對象的申請，原定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)服務(wù)對象在評估有效期內(nèi)的，先將服務(wù)對象已發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，結(jié)清后通過系統(tǒng)將服務(wù)對象做轉(zhuǎn)出操作，同時(shí)需打印《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》交于服務(wù)對象；新轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)在收到服務(wù)對象轉(zhuǎn)入申請后，確認(rèn)可以進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的，憑原定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表》查詢系統(tǒng)是否完成了原定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)出操作，如已完成，則通過系統(tǒng)為服務(wù)對象做轉(zhuǎn)入操作，同時(shí)打印《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)入確認(rèn)表》。
90.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)如何防范風(fēng)險(xiǎn)？
答：定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)購買第三方責(zé)任保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險(xiǎn)，用于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外和事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高護(hù)理服務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急能力。
十、費(fèi)用結(jié)算
91.定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)開展評估的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？
92.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？
答：社區(qū)居家照護(hù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：執(zhí)業(yè)護(hù)士提供照護(hù)服務(wù)的價(jià)格為80元/小時(shí)；醫(yī)療照護(hù)員為65元/小時(shí)；養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員等其他人員為40元/小時(shí)。服務(wù)對象在社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付90%。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：評估等級(jí)二或三級(jí)的20元/天；評估等級(jí)四級(jí)的25元/天；評估等級(jí)五或六級(jí)的30元/天。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實(shí)際費(fèi)用為準(zhǔn)。服務(wù)對象在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，按實(shí)際在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的天數(shù)計(jì)算，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付85%。
93.定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)結(jié)算長護(hù)險(xiǎn)評估費(fèi)用有哪些注意事項(xiàng)？
答：定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)在對參保人員完成統(tǒng)一需求評估并收取個(gè)人自負(fù)的評估費(fèi)用后，應(yīng)向參保人員提供門急診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)或增值稅發(fā)票，同時(shí)參保人員在《長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用登記表》（參照附件）中簽字確認(rèn)?！堕L期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用登記表》應(yīng)在定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/p>
94.定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算長護(hù)險(xiǎn)評估費(fèi)用的時(shí)間和要求有哪些？
答：定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》、《長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告》、《長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估登記表》等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)需進(jìn)行總金額對賬，對賬一致后方可按月申報(bào)。
95.離休干部等特殊人群的長護(hù)險(xiǎn)評估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用如何申報(bào)？
答：本市老紅軍、離休干部、一至六級(jí)革命傷殘軍人，不實(shí)行長護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的評估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用，全部由定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)分別記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算，由長護(hù)險(xiǎn)基金全額支付。上述特殊人群的評估費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用結(jié)算所填報(bào)的費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表需單列。
96.定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)已申報(bào)的評估費(fèi)用何時(shí)撥付？
答：區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)材料后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。對準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付；對暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)；對不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
97.社區(qū)居家照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何申報(bào)長護(hù)險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用？
答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，屬于長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬。按月匯總服務(wù)費(fèi)用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。
98.社區(qū)居家照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用的時(shí)間和要求有哪些？
答：定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)對象長護(hù)險(xiǎn)憑證、長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)需進(jìn)行總金額對賬，對賬一致后方可按月申報(bào)。
99.社區(qū)居家照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已申報(bào)結(jié)算的長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用何時(shí)撥付？
答：區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)材料后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。對準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付；對暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；對不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
100.住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用如何結(jié)算？
答：服務(wù)對象發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用按照其所參加的本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付待遇，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定申報(bào)結(jié)算，市醫(yī)保中心根據(jù)原出資渠道分別進(jìn)行清算。
101.哪些護(hù)理費(fèi)用不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍？
答：下列護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：
（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（4）在境外發(fā)生的。
十一、監(jiān)督管理
102.長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作中負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的部門有哪些？
答：市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本市長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同市民政局負(fù)責(zé)評估機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，實(shí)施評估人員的培訓(xùn)和評估質(zhì)控管理。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人力資源社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
103.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員的哪些行為屬于違規(guī)行為？
（1）未履行長期護(hù)理保險(xiǎn)法定職責(zé)的；
（2）未將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；
（3）克扣或者拒不按時(shí)支付長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的；
（4）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇記錄等長期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；
（5）有違反法律、法規(guī)的其他行為的。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有上述行為之一的，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）責(zé)令改正；給長期護(hù)理保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，責(zé)令依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
104.對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求有哪些？
答：對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求具體為：評估資質(zhì)合法性、評估程序規(guī)范性及評估結(jié)果合理性等。
對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求具體為：服務(wù)資質(zhì)管理、內(nèi)部制度管理、護(hù)理計(jì)劃制定、護(hù)理執(zhí)行規(guī)范及護(hù)理結(jié)算合理等。
105.哪些行為違反了護(hù)理計(jì)劃制定的要求？
答：以下行為違反了護(hù)理計(jì)劃制定的要求：
（1）計(jì)劃人員資質(zhì)不符合要求，服務(wù)計(jì)劃必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士或中級(jí)以上養(yǎng)老護(hù)理員制定；
（2）計(jì)劃程序不規(guī)范，計(jì)劃是否及時(shí)變更取消、計(jì)劃制定人是否按規(guī)程制定并簽字等將作為計(jì)劃程序是否規(guī)范的考量指標(biāo)；
（3）計(jì)劃內(nèi)容不合理，服務(wù)計(jì)劃是否與評估等級(jí)、需求相匹配等反應(yīng)了計(jì)劃內(nèi)容是否合理。
106.哪些行為違反了護(hù)理服務(wù)規(guī)范？
答：以下行為違反了護(hù)理服務(wù)規(guī)范：
（1）服務(wù)確認(rèn)項(xiàng)目與計(jì)劃不符；
（2）服務(wù)頻次與計(jì)劃不符；
（3）服務(wù)確認(rèn)單不按日填報(bào)；
（4）服務(wù)流程不規(guī)范。
107.哪些行為屬于護(hù)理結(jié)算違規(guī)？
答：套用服務(wù)人員ID進(jìn)行結(jié)算、超護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算、超支付范圍結(jié)算、重復(fù)結(jié)算、護(hù)理費(fèi)倒掛、請假未暫停結(jié)算、提前結(jié)算、預(yù)付款返還不到位、服務(wù)確認(rèn)與結(jié)算不符等行為均屬于護(hù)理結(jié)算違規(guī)。
108.定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，該如何處理？
定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供長期護(hù)理保險(xiǎn)需求評估、護(hù)理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）應(yīng)當(dāng)責(zé)令其整改，追回相關(guān)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)暫停其開展長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
